治疗建议
关键建议
如果患者有肾或输尿管结石并伴有感染体征和症状，或仅表现出梗阻，应将其转诊立即接受泌尿科评估。[44][31]
若无紧急考量因素，对急性结石事件初步治疗的主要目标是缓解症状，并根据需要进行补液和镇痛。[45][46] [ 
] 在疼痛管理方面，应使用一种非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID）作为一线治疗药物，任何给药途径均可。[31][15][47][证据 C]或者，静脉使用对乙酰氨基酚。只有在禁忌使用 NSAID 和静脉对乙酰氨基酚或这两种药物对患者的镇痛效果不足时，才可考虑阿片类药物。[15]
如果患者肾结石 <5 mm 且无症状或肾结石为 5-10 mm、无症状且在对观察等待策略的风险获益进行知情讨论后表示同意，则应考虑观察等待策略。[15]
及时治疗输尿管结石很重要，否则可能引起梗阻和肾损伤。[15]
对于 <10 mm 的输尿管远端结石，应考虑使用 α 受体阻滞剂进行药物排石治疗（medical expulsive therapy, MET）。[15]
对于 ≥10 mm 的结石、保守治疗后仍未清除的较小结石以及引起持续不可耐受性疼痛的输尿管结石，有必要额外进行外科治疗。推荐手术方法以结石部位（肾或输尿管）和大小为依据，具体包括：
冲击波碎石术
输尿管镜治疗
经皮肾镜取石术。
如果成人患者有输尿管结石且疼痛持续、难忍，或者该输尿管结石不太可能排出，则务必在作出诊断或患者再入院后 48 小时内实施手术治疗。[15]
将妊娠患者转诊至专科医生（例如，产科医生和/或泌尿科医生）。[31]
建议成人患者每天饮水 2.5-3 升，儿童和青少年患者每天饮水 1-2 升（具体饮水量视年龄而定）。[15] 鼓励患者践行健康生活方式（包括坚持体力活动），达到并保持健康体重。[48] 也鼓励患者减少钠摄入量但保持钙摄入量正常。[15]
饮食调整及充分补液是长期治疗中不可或缺的部分。
紧急情况：梗阻和感染
如果患者存在以下情况，将其转诊立即接受泌尿科会诊：
肾或输尿管内有结石，并有梗阻的体征和症状。此类患者需接受紧急减压治疗。
发生泌尿道感染且存在梗阻性结石。这种情况属于急症，需要进行抗生素治疗和肾减压以降低发生危及生命的脓毒性休克的可能性。[31][44]
在等待基于尿液分析培养的药敏结果期间，应开始经验性广谱抗生素治疗。[31] 经验性治疗方案因地区不同而异，请遵循当地指南并参考本地抗菌谱。
引流的方式有两种。泌尿科医生可在梗阻部位放置一根输尿管支架，实现引流。另外还可通过影像学介入技术进行经皮肾造瘘置管。[31]
推迟确定性取石术，直至：[31]
已进行引流数日
若存在感染，应完成一个完整疗程的抗微生物药物治疗以清除感染。
然后根据结石部位和大小处理结石（请参阅下文相关章节）。
感染但无梗阻
如果患者有症状并被确诊为菌尿，但无梗阻或脓毒症征象，则应在获得基于尿液分析培养的药敏结果之前启动经验性抗生素治疗。然后根据结石部位（肾或输尿管）和大小处理结石（请参阅下文相关章节）。
如果患者被确诊为菌尿但无症状，最好在治疗感染（请参阅下文相关章节）前，先根据结石部位（肾或输尿管）和大小治疗结石；请咨询专科医生。
经验性方案取决于多种因素，包括感染类型、患者因素和当地抗生素耐药性模式；关于抗生素的选择，查阅当地指南，了解更多信息。
缓解症状
若无紧急考量因素，对急性结石事件初步治疗的主要目标是缓解症状，并根据需要进行补液和镇痛。[45][46] [ ]
在疼痛管理方面，请给予：
如果禁忌使用 NSAID 或该药对患者的镇痛效果不足，应静脉使用对乙酰氨基酚。[15]
只有在禁忌使用 NSAID 和静脉对乙酰氨基酚或这两种药物对患者的镇痛效果不足时，才可考虑阿片类药物。[47] 如果给予阿片类药物，应同时开具止吐药控制阿片类药物引起的恶心。
如果成人患者有输尿管结石且疼痛持续、难忍，或者该输尿管结石不太可能排出，则务必在作出诊断或患者再入院后 48 小时内实施手术治疗。[15] 请参阅下文外科干预章节。
请勿对疑似肾绞痛患者使用解痉药。[15]
<10 mm 肾结石（且无梗阻或未经治疗的感染）的初期管理
对存在以下情况的患者考虑采取观察等待策略：[15]
肾结石 <5 mm 且无症状
肾结石为 5-10 mm、无症状并且在对观察等待策略的潜在风险获益开展知情讨论后，患者（或其家人或照护者，视情况而定）同意采取该治疗策略。
<10 mm 输尿管结石（且无梗阻或未经治疗的感染）的初期管理
及时治疗输尿管结石很重要，否则可能引起梗阻和肾损伤。
对于成人和儿童中 <10 mm 的输尿管远端结石，可以考虑使用 α 受体阻滞剂进行药物排石治疗（medical expulsive therapy, MET）。[15]
使用 α 受体阻滞剂（例如坦索罗辛或阿夫唑嗪）进行 MET 可能对促进输尿管远端较大结石（仍 <10 mm）排出有益；但其有效性存疑。[50][51][52][53][54][55][56] 在英国的临床实践中，坦索罗辛最常用。
这些药物可使输尿管平滑肌松弛，并具有抗输尿管痉挛的作用，因此可促进排石。[57]
如果出现并发症（感染、难治性疼痛或肾功能恶化），请停止治疗。[31]
患者应注意针对此适应证开具的 α 受体阻滞剂属于超说明书用药。此外，坦索罗辛的使用已被证实与术中虹膜松弛综合征相关，因此如果患者已有白内障手术的计划应禁止开具此药物。
大多数能够自发性排石的病例在 4-6 周内完成排石。结石越大，自发性排石的可能性越小。据有限数据估计，95% 不超过 4 mm 的结石可在 40 天内排出。[31]
一般来说，此类患者均应采用 KUB 加肾脏超声或腹部和盆腔计算机体层成像平扫（non-contrast computed tomography, NCCT）等影像学手段进行定期随访，以监测结石的位置和肾盂积水的程度。
手术干预的适应证为：存在持续梗阻、排石失败、脓毒症、肾绞痛持续或加重。
如果成人患者有输尿管结石且疼痛持续、难忍，或者该输尿管结石不太可能排出，则务必在作出诊断或患者再入院后 48 小时内实施手术治疗。[15]请参阅下文外科干预章节。
手术干预
除了解剖和临床特征之外，制定进一步治疗方案时还应考虑结石的大小、部位和成分。对于较大结石（≥10 mm）、保守治疗后仍未清除的较小结石以及引起持续不可耐受性疼痛的输尿管结石，有必要额外进行外科干预。
如果成人患者有输尿管结石且疼痛持续、难忍，或者该输尿管结石不太可能排出，则务必在作出诊断或患者再入院后 48 小时内实施手术治疗。[15]
更多信息：外科治疗
过去，开放性手术是清除结石的唯一方法。然而，随着腔内泌尿外科学（endourology；此术语已被用于描述在内窥镜的辅助下、于闭合尿道内进行操作的微创手术技术）的发展和成功，目前已很少进行开放性手术。
冲击波碎石术（shock wave lithotripsy, SWL）是在所有确定性结石治疗中创伤性最小的疗法，适合大多数单纯性结石病患者。在 SWL 过程中，患者体外的波源会产生冲击波，然后传播进入体内，聚焦于结石。冲击波会通过压缩力和拉力击碎结石。然后结石碎片通过尿液排出。SWL 的应用受限于结石的大小和部位。然而，SWL 一般无需全身麻醉，所以通常可在门诊进行。坦索罗辛治疗似乎可有效促进肾或输尿管结石患者清除结石。[58] 虽然 SWL 治疗肾下极结石的成功率有限，但有证据表明 SWL 联合辅助方法（例如体外敲打、利尿和倒立）可以提高净石率。[59] SWL 治疗的禁忌证包括妊娠、严重骨骼畸形、严重肥胖、主动脉和/或肾动脉瘤、未控制高血压、凝血功能障碍和泌尿道感染控制不良。[60][61]
输尿管镜治疗是将一条纤细的半硬性或软性内镜经尿道置入输尿管和/或肾脏。一旦发现结石，可用激光将其击碎，然后用取石装置抓取碎片并移除。这种治疗的创伤性大于 SWL，但普遍认为其结石清除率更高。[62] [
]该操作通常作为日间手术进行。手术使用钬激光，可安全用于凝血功能异常的患者。一次性软式输尿管肾盂镜（FURS）治疗肾结石的有效性与可重复使用 FURS 相当。[63] 对于远端输尿管结石（无论其大小如何）和＞10 mm 的近段输尿管结石，输尿管镜的净石率要优于 SWL。[64][65] 但是，输尿管镜取石的并发症发生率较高，住院时间较长。[66][67] 输尿管支架是从肾脏延伸至膀胱的内置导管，通常在输尿管镜治疗后临时留置，以促进集合系统引流，同时消退结石或操作造成的任何水肿。建议将支架用于功能性或解剖性孤立肾、输尿管狭窄、发现输尿管损伤的患者，或计划接受二期手术的患者。对于 <20 mm 的输尿管结石，请勿在输尿管镜治疗后无并发症的情况下常规置入支架。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）是一种微创治疗，通常仅用于肾结石（尤其是肾下极结石）、较大结石（>20 mm）、SWL 和输尿管镜治疗失败的结石或者所在部位肾解剖结构复杂的结石。[68] 建立入路时，从腰部经皮进入肾脏。当前证据表明，在荧光透视和超声引导下，均可成功建立经皮肾脏入路。联合使用超声和荧光透视似乎可以改善结局，包括提高入路建立成功率和减少并发症。[69] 建立入路后，将镜鞘送入肾脏，并使用肾镜取出结石。对于较大结石，通常使用超声碎石技术将结石击碎，然后进行清除。PCNL 通常需要住院，而且与 SWL 或输尿管镜相比，其潜在并发症更多。对于 20-30 mm 的结石，SWL 结石清除率（34%）低于 PCNL（90%）。[70]
腹腔镜取石是清除输尿管或肾结石的另一种微创治疗方式。然而，其创伤性仍然较大，需要较长时间的住院，而且掌握这项技术所需的时间要远长于输尿管镜和 SWL。在过去 20 年中，随着 SWL 和腔内泌尿外科技术（即输尿管镜和 PCNL）的发展，开放性取石手术的适应证范围已显著缩小。下列罕见情况下可使用腹腔镜或开放性手术取石：SWL、输尿管镜和经皮输尿管镜治疗失败或者不太可能成功的患者；解剖结构畸形（妨碍微创手术的使用）的患者；需要同时接受开放手术、肾盂成形或部分肾切除术的患者；或者结石负担较大，需要一次性清除的患者。[68][31]
<10 mm 但经初始保守处理后未能排出的肾结石
如果患者是成年人：[15]
实施冲击波碎石术（shock wave lithotripsy, SWL）
请勿对准备接受 SWL 的成人患者实施治疗前支架置入术
如果患者有 SWL 禁忌证、SWL 治疗失败或因解剖原因而不适合接受该治疗，应考虑输尿管镜治疗
如果 SWL 和输尿管镜治疗均不适合或均已失败，应考虑经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）。
如果患者年龄小于 16 岁：[15]
考虑输尿管镜治疗或 SWL
如果 SWL 和输尿管镜治疗均不适合或均已失败，应考虑进行 PCNL。
肾结石为 10-20 mm
如果患者是成年人：[15]
考虑输尿管镜治疗或 SWL
请勿对准备接受 SWL 的成人患者实施治疗前支架置入术
如果 SWL 和输尿管镜治疗均不适合或均已失败，应考虑进行 PCNL。
如果患者年龄小于 16 岁，应考虑输尿管镜治疗、SWL 或 PCNL。[15]
肾结石 >20 mm（包括鹿角状结石）
如果患者是成年人：[15]
提供 PCNL
如果 PCNL 不适合，应考虑输尿管镜治疗。
如果患者是年龄小于 16 岁的未成年人，应考虑输尿管镜治疗、SWL 或 PCNL。[15]
考虑对准备接受 SWL 治疗肾鹿角状结石的儿童和青少年患者进行治疗前支架置入术。[15]
<10 mm 但经初始保守处理后未能排出的输尿管结石
如果患者是成年人：[15]
提供 SWL
请勿对准备接受 SWL 的成人患者实施治疗前支架置入术
如果不可能在 SWL 术后 4 周内清除结石、患者有 SWL 禁忌证、SWL 治疗失败或无法靶向碎石，应考虑输尿管镜治疗
对于输尿管结石 <20 mm 的成人患者，请勿在输尿管镜治疗后常规采用治疗后支架置入术。
如果患者年龄小于 16 岁：[15]
考虑输尿管镜治疗或 SWL
输尿管结石为 10-20 mm
如果患者是成年人：[15]
提供输尿管镜治疗
对于针对 <20 mm 的输尿管结石进行过输尿管镜治疗的成人患者，请勿常规给予治疗后支架置入术。
如果当地医疗设施允许在 4 周内清除结石，应考虑 SWL
请勿对准备接受 SWL 的成人患者实施治疗前支架置入术
如果输尿管镜治疗失败，应考虑使用 PCNL 清除嵌入的近端结石。
如果患者年龄小于 16 岁，应考虑输尿管镜治疗或 SWL。[15]
输尿管结石 >20 mm
这种较大的输尿管结石在临床实践中很少见。因此，应根据患者实际病情制定结石治疗方案，具体取决于当地的可用疗法以及相关专业技术水平。[15]
妊娠期结石
每 200 至 1500 例妊娠中可出现 1 例症状性肾结石，其中有 80%-90% 发生于妊娠中后期。[71] 有报道显示，妊娠期间，有 48% 至 80% 的结石可自行排出。[33][72]
将妊娠患者转诊至专科医生（例如，产科医生和/或泌尿科医生）。[31] 如果患者怀孕并存在以下情况，专科医生将考虑使用输尿管支架或经皮肾造瘘管：
口服镇痛药无法控制肾绞痛或
有梗阻性结石和感染征象（发热或尿液分析/尿液培养显示尿液可能存在感染）。
妊娠期代谢变化可能导致管内迅速结垢，因此应每 6-8 周换管一次。
如果患者无感染证据，专科医生将安排输尿管镜治疗。现已证实输尿管镜治疗可安全用于妊娠患者。[73]
妊娠患者禁忌使用 ESWL 和 PCNL。
长期药物疗法及膳食调整
针对所有此类患者，改善饮食习惯和充分补液是长期治疗的重要方面。
如果患者有结石复发风险或有复发病史，应针对促使结石形成的基础代谢因素制定个性化的二级预防措施。
饮食及生活方式
建议患者（及其家人或照护者，视情况而定）采取以下措施：
成人每天饮水 2.5-3 升，儿童每天饮水 1-2 升[15]
患者应尽量保持每日尿量超过 2 升。[74]
在饮用水中添加新鲜柠檬汁[15]
柠檬汁中的枸橼酸盐含量高，可升高尿液枸橼酸盐水平，从而可能阻止钙与其他结石成分结合，因此可预防结石形成和复发。[15]
不限制钙的摄入量，并保持成人每天 700-1200 mg、儿童和青少年每天 350-1000 mg（视年龄而定）的正常钙摄入量[15]
仅在限钙理由非常充分时才限制患者的钙摄入量。
这样有助于预防结石复发。[15] 限制饮食来源的钙会减少钙与草酸盐在消化道内的结合，促发高草酸尿症并可能增加结石形成风险；而且可能会损害骨骼健康。
成人每日摄盐量不得超过 6 g，儿童和青少年每日摄盐量为 2-6 g（具体视年龄而定）[15]
摄入大量的钠后，近端肾小管对钙的重吸收会下降，导致高钙尿症。而尿枸橼酸盐水平下降。因此形成尿酸钠晶体的风险增高，高钠摄入会抵消噻嗪类药物降低尿钙的作用。
多吃水果、蔬菜和纤维。[31]
水果和蔬菜含有对人体有益的膳食纤维，应鼓励患者多摄入。
素食中的碱性物质也会带来有益的尿 pH 值增加。
通常会嘱咐肾结石患者避免高蛋白饮食。欧洲泌尿科协会（European Association of Urology）建议动物蛋白摄入量应限定为每日 0.8-1 g/kg。[31] 但是，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）并未就蛋白摄入量提出建议，因为 NICE 的评估显示，低蛋白摄入量对减少结石复发的有效性证据不明确。[15]
鼓励患者践行健康生活方式（包括坚持体力活动），达到并保持健康体重。[48]
在代谢专科诊所，可针对特定患者人群（根据所形成结石的类型）提出额外饮食建议。
持续药物治疗
给予诸如枸缘酸钾和碳酸氢钠等药物的口服碱化治疗可能有助于尿酸结石的溶解，并预防尿酸超饱和。因此可用于治疗无需急诊手术处理和无症状的尿酸结石。[31] 对于大多数尿酸结石，碱化治疗的理想目标是将尿 pH 值保持在 7.0 至 7.2。[31] 在临床实践中，如果担心存在以钙为主要成分的结石，通常应将目标 pH 值设定为 6.5 至 7.0。一线治疗药物是枸缘酸钾。对充血性心力衰竭或肾衰竭患者开处碱化治疗时应格外谨慎。碱化治疗也在预防钙结石和胱氨酸结石方面发挥重要作用。
如果存在特定代谢异常，除了饮食调整之外，可能还需予以个性化预防治疗。[31][75][76] 这些患者需在代谢专科诊所接受管理，专科医生会为他们提供个体化的治疗建议和干预措施。此类异常及建议干预措施包括：
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