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肾结石

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诊断建议

关键建议

主要症状是急性重度侧腹部痛，可能放射至同侧腹股沟，通常伴有恶心和呕吐。请记住，有些患者无症状。

要求对所有患者行实验室检查，包括：

尿液分析
全血细胞计数 (FBC）
血清化学检测（钙、电解质、血清尿素/肌酐、磷和尿酸）。

要求育龄女性患者接受尿妊娠试验。

对疑似有肾绞痛的成人患者安排紧急（就诊后 24 小时内）低剂量计算机体层成像平扫（non-contrast computed tomography, NCCT）。[15]

如果患者怀孕或年龄小于 16 岁，请安排加急超声检查替代 CT。[15]

请考虑将儿童和 16 岁以下青少年患者转诊至儿科肾内科医生或儿科泌尿科医生进行疾病评估和代谢功能辅助检查。[15]

完整建议

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首要原则

可根据临床病史、查体发现和实验室检查结果怀疑肾结石，但需做影像学检查才能确诊。

请考虑将儿童和青少年患者（16 岁以下）转诊至在该领域有专长的儿科肾内科医生或儿科泌尿科医生进行疾病评估和代谢功能检查。[15]

临床病史

肾和输尿管结石可引起肾绞痛：急性重度侧腹部痛，可放射至同侧腹股沟，通常伴有恶心和呕吐。罕见情况下可伴有肉眼血尿。

如果结石通过并停留在远端输尿管或壁内通道内，则可导致膀胱刺激症状，表现为尿频或尿急。

极个别排出结石的男性患者会出现同侧睾丸和腹股沟疼痛。但结石也可能无症状。

体格检查

患者出现肾绞痛后，其肋脊角和同侧胁腹的压痛会较为明显。出现发热、心动过速和低血压等脓毒症的体征可能提示梗阻结石伴感染，需要紧急转诊至泌尿科。

实验室检测

对于所有疑似肾结石的患者，要求：

尿液分析
全血细胞计数 (FBC）
血清化学检测，包括：[31]
- 钙离子[15]
- 电解质
- 血清尿素/肌酐（旨在评估肾功能）
- 磷
- 尿酸。
对育龄女性进行尿妊娠试验
- 排除异位妊娠引起症状的可能性
- 在进行有电离辐射的影像学检查之前；请参阅下文紧急影像学检查章节。

尿液分析能帮助确诊肾结石，因为大多数患者都会出现镜下血尿。但是没有血尿也不能排除肾结石。[32] 尿液中每个高倍镜视野下存在 >5-10 个白细胞或出现脓尿提示可能存在泌尿道感染或为继发于炎症。尿液中存在草酸钙、尿酸或胱氨酸晶体可提示结石的性质，但是只有胱氨酸晶体能够明确诊断基础性结石的类型。尿液 pH 值 >7 提示存在尿素分解微生物（例如变形杆菌、假单胞菌或克雷伯杆菌属），并提示磷酸铵镁结石。尿液 pH 值 <5.5 提示尿酸结石。

白细胞计数升高可能提示感染（肾盂肾炎或泌尿道感染）。高钙血症可能提示甲状旁腺功能亢进是基础病因；高尿酸血症可能提示痛风。请记住，痛风患者并非一定出现尿酸结石（他们可能出现其他类型的结石），尿酸结石患者也并非一定会痛风。

对于儿童或年轻成人患者，要求尿液胱氨酸筛查。对于结石分析无法排除胱氨酸尿诊断的其他患者，考虑进行此项筛查。

仅对血钙水平升高或达到正常高值的患者进行血清甲状旁腺素检测。

应考虑对所有输尿管或肾结石成人患者进行结石分析。[15] 请在手术取出或患者排出结石后采集样本用于分析。[31]

结石成分分析可提供化学成分和病因方面的信息，并指导疾病的预防管理。

紧急影像学检查

非妊娠患者

对于疑似肾绞痛的所有非妊娠成人患者，要求行紧急（就诊后 24 小时内）低剂量计算机体层成像平扫（non-contrast computed tomography, NCCT）。[15]

对于疑似肾绞痛的所有儿童或青少年患者（16 岁以下），要求行紧急（就诊后 24 小时内）超声检查。[15]

如果超声检查后仍不能确诊，请考虑进行低剂量 NCCT。[31][33][15]

NCCT 的敏感性和特异性高，因此是非妊娠成人的首选影像学检查。NCCT 可准确确定有无结石以及结石的大小和部位；如果检测结果为阴性，则基本上可排除肾结石。对于 BMI ≤30 kg/m² 的患者应首选低剂量 CT 平扫（<4 mSv），因为这种影像学检查既能限制潜在辐射暴露量，又可确保灵敏度和特异度均不低于 90%。[33] 不建议对 BMI >30 kg/m² 的患者进行低剂量 CT 扫描，因为其对该患者人群的敏感性和特异性较低。已知有结石的患者新发肾绞痛时也应进行 CT 扫描，因为结石经常移位或会形成新结石。请记住，重复 CT 扫描会带来显著辐射暴露风险，应结合临床情况作出判断。

如果 NCCT 定位片未显示患者结石，请通过腹部肾、输尿管及膀胱（kidney-ureter-bladder radiography, KUB）平片确定结石是否不透射线并监测结石病的发作情况。[33] 如果 NCCT 定位片显示患者结石，考虑在随访时进行 KUB。在英国的临床实践中，经常在患者初次就诊时进行 NCCT 和 KUB 两项检查。

草酸钙和磷酸钙结石不透 X 线，而纯尿酸和茚地那韦结石可完全透过 X 线，胱氨酸结石可部分透过 X 线。

肾脏超声可用于诊断肾结石，尤其适用于妊娠期（请参阅下文孕妇章节）、儿童或建议避免辐射暴露的其他情况，但操作者的技术水平会影响检查效果，诊断输尿管中段和远端结石的敏感性也较低。目前已提议将肾脏超声联合 KUB 检查法作为 CT 扫描不能进行或条件不具备时的一种合理的初始评估方案。有建议称，肾脏超声检查联合 KUB 是对已知有不透射线结石既往史的患者进行随访影像学检查的一种可行选择；据报道，这种联合影像学检查的灵敏度为 58%-100%，特异度为 37%-100%。[34][35][36]

在因疑似肾结石而到急诊科就诊的患者中对肾脏超声和 CT 作为初始诊断性检查的安全性和有效性进行了对比。一项大型多中心研究的结果显示，在这类患者中，接受 CT 或肾脏超声检查的患者在高危诊断、严重不良事件、后续到急诊科就诊或住院等指标方面并无显著性差异。[37] 另一项多中心随机试验发现，在急诊科（进行腹部超声或 CT 之后）诊断为肾结石的 1666 名患者中，大部分患者（78%）最终在接受择期干预之前进行了 CT 检查。由急诊科医生进行超声检查的患者，接受干预前进行 CT 检查的可能性，是由放射科医生进行超声检查患者的 2.6 倍。超声作为初始影像学检查并不会显著延迟后续干预。[38]

孕妇

如果患者怀孕，要求行紧急（就诊后 24 小时内）肾脏超声检查替代 CT。[31][15]

在孕妇中，如果肾脏超声无法确诊，经阴道超声检查可以通过观察输尿管扩张是否超出骨盆边缘来辅助诊断；同时此检查方法还可诊断远端输尿管结石。

磁共振成像 (MRI) 是一种无放射性的检查方法，作为二线影像学检查，因 MRI 无法直接显示结石，只能通过观察集合系统中的充盈缺损来确定是否存在结石。[31]

照射剂量＜50 mGy 不会导致胎儿畸形或流产的风险增加，因此，为了辅助疑难病例的诊断，低剂量 CT（＜4 mGy）可作为最终检查方案，在妊娠中期和后期使用。[31][33][39][40]

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