BMJ Best Practice

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

诊断路径

病史

COPD 起病隐匿，通常见于老年患者。典型病史有咳痰、喘息、呼吸短促，特别是运动时。其他症状包括频繁发生支气管炎、运动耐量降低、夜间因呼吸困难醒来、踝部水肿和疲劳。[1][2]

患者可能诉睡眠中断导致的疲劳，睡眠中断是由于不停的夜间咳嗽以及持续性缺氧和高碳酸血症。应当确定患者的吸烟史、职业暴露、合并症以及肺病家族史。还应询问既往加重病史和入院史。

COPD 患者在感染性急性加重时也可表现出急性、重度呼吸急促、发热和胸痛。请参阅“慢性阻塞性肺疾病急性加重” 。

体格检查

体格检查不能诊断 COPD，但仍是患者诊疗的重要组成部分。[1] 查体可见呼吸急促、呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与和肋间隙回缩。视诊常见桶状胸。叩诊可见过清音，听诊可闻及呼吸音低和气流运动减低。可能出现哮鸣、粗湿罗音、杵状指和发绀以及右心衰竭体征（颈静脉扩张、P2 音亮、肝肿大、肝颈静脉反流征和下肢水肿）。患者偶尔可能出现扑翼样震颤，也就是高碳酸血症导致双臂伸展时失去姿势控制能力（通常称为扑动）。这是由于肺实质气体交换障碍所致，运动时加重，提示呼吸衰竭。

呼气相哮鸣音

听诊音：呼气相哮鸣音。

多音性哮鸣音

听诊音：多音性哮鸣音。

吸气相早期湿啰音

听诊音：吸气早期湿啰音

初始检查

肺量测定是 COPD 诊断所必需，亦可用于监测疾病进展。[1][2][61] 这是测量气流受限最为客观且可重复性最好的方法。应在足量给予至少一种短效吸入性支气管舒张剂后进行肺量测定，以最大程度减小可变性。[1] COPD 患者的肺量测定可见特征性改变，表现为 FEV₁ 和 FEV₁ /FVC 比值降低。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）定义气流受限的标准是使用支气管舒张剂后 FEV₁/FVC<0.7。[1] 如果 FVC 难以测定，可以采用第 6 秒用力呼气容积 (forced expiratory volume at 6 seconds, FEV6)。[62] 肺量测定还可指示气流阻塞的严重程度。在 FEV₁/FVC 比值 <0.7 的患者中：[1]

FEV₁≥80% 预测值提示轻度 COPD（GOLD 1）
FEV₁＜80% 且≥50% 预测值提示中度 COPD（GOLD 2）
FEV₁＜50% 且≥30% 预测值提示重度 COPD（GOLD 3）
FEV₁＜30% 预测值提示极重度 COPD（GOLD 4）。

肺量计检测临床实践

一名初级卫生保健医生说明了如何进行肺量测定，以及如何避免陷阱。

肺量测定方法和解读

有关肺量测定实施方法及结果解读的指南，包括常见误区。

虽然胸部 X 线检查（chest x-ray, CXR）很少有诊断意义，但应行此检查以排除其他诊断，并评估是否存在重大合并症。[1]

对于有呼吸衰竭或右心衰竭征象的所有患者，应使用脉搏血氧仪筛查有无缺氧。如果外周动脉血氧饱和度≤92%，则应进行动脉血气分析。[1]

除了气流受限之外，GOLD 指南认为急性加重对COPD自然病程有重要影响，并强调评估急性加重及共病症状和危险因素的重要性。[1]

推荐采用改良版英国医学研究委员会 (Modified British Medical Research Council, mMRC) 问卷或慢性阻塞性肺疾病评估测试 (COPD Assessment Test, CAT) 评估症状。可在 GOLD 指南中找到。[1] GOLD 提出警告，勿将 mMRC 呼吸困难量表单独用于患者评估，因为 COPD 症状不仅仅是呼吸困难。由于该原因，倾向于使用 CAT。然而，GOLD 承认，mMRC 量表的使用非常广泛，因此仍将 mMRC 评级 ≥2 的阈值包括在对“呼吸更困难”患者进行定义的评估标准中（区别于“呼吸困难程度较低”患者）。[1]

频繁急性加重（每年发作两次或以上）的最佳预测因子为既往有急性加重治疗史。[63] 此外，气流受限 <50%（重度或极重度 COPD）的患者发生急性加重风险显著升高。[1]

GOLD 指南根据患者的症状严重程度和急性加重既往史，采用“ABE”综合评估方法。采用 mMRC 或 CAT 量表评估症状。将急性加重评估与症状评估分开，以突显其临床意义。[1]

A 组：低风险（每年急性加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较少（mMRC 0-1 或 CAT＜10）
B 组：低风险（每年急性加重 0-1 次，无需住院治疗）且症状较多（mMRC≥2 或 CAT≥10）
E 组：高风险（每年急性加重≥2 次，或需要住院≥1 次）且有任何严重程度的症状。

英国指南建议对所有新确诊患者进行全血细胞计数（full blood count, FBC），以筛查贫血或红细胞增多症。[2]

其他检查

在专科肺功能检查实验室进行的详细肺功能试验可以检测流速-容量环和吸气量。这些指标不需要常规检测，但在诊断不明确或进行术前评估时有帮助。肺一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO）既往只能在专科实验室进行检查；然而，现在有了便携式系统，可以随时随地进行检查。如果 COPD 患者出现与其气流阻塞程度不成比例的呼吸困难，则 GOLD 国际指南推荐进行 DLCO 检查。COPD 患者 DLCO 值过低（<60% 预测值）与运动能力下降、健康状况恶化和死亡风险升高具有相关性。[1] 如果存在诊断不确定性，可使用连续峰流速测定鉴别 COPD 与哮喘。[2]

如果较年轻患者（＜45 岁）有家族史或有快速进展的疾病，且影像学检查显示下叶改变，则应测定 α-1 抗胰蛋白酶水平。[1] 所有诊断为 COPD 的患者都应接受一次筛查，尤其是在 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症高发地区。[1][64][65] 这可能有助于进行家系筛查和提供咨询。[1]

计算机体层成像（computed tomography, CT）扫描可显示解剖学变化，并且在 COPD 患者中的应用日益增加。GOLD 指南建议，对于持续加重患者、症状与肺功能检测所示疾病严重程度不符的患者、FEV₁＜45% 预测值合并显著过度充气的患者、符合肺癌筛查标准的患者，考虑进行 CT 扫描。[1] 美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）建议每年进行一次低剂量 CT 扫描（low-dose CT scan, LDCT），对因吸烟导致的 COPD 患者进行肺癌筛查。[66]

阻塞性睡眠呼吸暂停与 COPD 患者的死亡和住院风险增加相关，应考虑进行睡眠检查。[67]

对于呼吸困难程度不成比例的患者，运动试验会有用。[1] 可以采用脚踏车或活动平板测力计完成，或进行简单的计时步行试验（例如，6 分钟或持续时间＜6 分钟）。[68] 运动试验也可用于选择适合接受康复治疗的患者。当呼吸困难或高碳酸血症加重与 FEV₁ 不成比例时，应进行呼吸肌功能测定，营养不良患者和皮质类固醇肌病患者也应进行呼吸肌功能测定。[69]

对于频繁急性加重、严重气流受限和/或急性加重以致需要机械通气的患者，应将痰液送去培养。[1]

COPD 与缺血性心脏病的的危险因素类似，因此合并症较常见。ECG 可检测到右心室肥大、心律失常或缺血。超声心动图可评估疑似心脏病或肺动脉高压。[2]

WHO 已明确了初级卫生保健机构诊断 COPD 的最低限干预措施。WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care

循环中大量嗜酸性粒细胞预示着更高的急性加重风险，并预示皮质类固醇的预防和治疗效果良好。通过血嗜酸性粒细胞计数可识别吸入性皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）治疗更可能有效的患者。[70][71][72] 该计数可预测常规长效支气管舒张剂治疗加用 ICS 对预防急性加重的有效性。[71][72][73] 血嗜酸性粒细胞计数＜100 个细胞/μL 时，使用 ICS 的疗效甚微或无效，而血嗜酸性粒细胞计数≥300 个细胞/μL 时，疗效最佳。[70][74] 这些阈值可作为大致的临界值，帮助临床医师预测 ICS 治疗获益的可能性。[1] 血嗜酸性粒细胞 ≥300 个细胞/μL 的患者停用 ICS 后，病情最易加重。[75]

桡动脉穿刺术的动画演示

如何从肱动脉获取动脉血液样本。

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