治疗流程
请注意药品名称和品牌、药品处方或地区之间的配方/用药途径和剂量可能有所不同。治疗建议针对患者特定群体提出：查看免责声明
对治疗无反应/难治性乳糜泻
乳糜泻危象
终身无麸质饮食是唯一被认可的乳糜泻治疗方法。应咨询营养师，因为：坚持无麸质饮食很困难；饮食变化可能导致膳食纤维和其他营养素缺乏；无麸质饮食可能导致摄入更多的热量、单一碳水化合物和饱和脂肪。[94]Bledsoe AC, King KS, Larson JJ, et al. Micronutrient deficiencies are common in contemporary celiac disease despite lack of overt malabsorption symptoms. Mayo Clin Proc. 2019 Jul;94(7):1253-60.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31248695?tool=bestpractice.com[131]Vici G, Belli L, Biondi M, et al. Gluten free diet and nutrient deficiencies: a review. Clin Nutr. 2016 Dec;35(6):1236-41.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27211234?tool=bestpractice.com 乳糜泻患者有超重/肥胖的风险。[132]Bascuñán KA, Vespa MC, Araya M. Celiac disease: understanding the gluten-free diet. Eur J Nutr. 2017 Mar;56(2):449-59.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27334430?tool=bestpractice.com
尽管一小部分人可能会对燕麦蛋白或其他含麸质的谷物的交叉污染产生反应，但由于无麸质燕麦的营养价值（可溶性纤维、多不饱和油、复合维生素 B 和铁），仍然在饮食中被推荐使用。[73]Chaudrey KH. ACG guideline: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602833?tool=bestpractice.com
坚持无麸质饮食后，可改善乳糜泻患者的生活质量，但未恢复到正常水平。[133]Burger JPW, de Brouwer B, IntHout J, et al. Systematic review with meta-analysis: dietary adherence influences normalization of health-related quality of life in coeliac disease. Clin Nutr. 2017 Apr;36(2):399-406.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27179800?tool=bestpractice.com 坚持无麸质饮食很困难，大多数患者会有饮食失误。[134]Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Systematic review: adherence to a gluten-free diet in adult patients with coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Aug 15;30(4):315-30.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2036.2009.04053.xhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19485977?tool=bestpractice.com 应强调饮食的重要性，并应评估和鼓励家庭和乳糜泻倡导团体成员的社会支持。
有大量证据表明，未掺杂小麦或大麦的燕麦对绝大多数乳糜泻患者是安全的。[148]Holm K, Maki M, Vuolteenaho N, et al. Oats in the treatment of childhood coeliac disease: a 2-year controlled trial and a long-term clinical follow-up study. Aliment Pharmacol Ther. 2006 May 15;23(10):1463-72.http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2006.02908.x/fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16669961?tool=bestpractice.com[149]Hogberg L, Laurin P, Falth-Magnusson K, et al. Oats to children with newly diagnosed coeliac disease: a randomised double blind study. Gut. 2004 May;53(5):649-54.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774046/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15082581?tool=bestpractice.com[150]Garsed K, Scott BB. Can oats be taken in a gluten-free diet? A systematic review. Scand J Gastroenterol. 2007 Feb;42(2):171-8.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17327936?tool=bestpractice.com然而，部分患者可能很敏感。[151]Pinto-Sánchez MI, Causada-Calo N, Bercik P, et al. Safety of adding oats to a gluten-free diet for patients with celiac disease: systematic review and meta-analysis of clinical and observational studies. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):395-409;e3.https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(17)35474-4/fulltext?referrer=https%3A%2F%2Fpubmed.ncbi.nlm.nih.gov%2F28431885%2Fhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431885?tool=bestpractice.com 美国胃肠病学院指南建议在乳糜泻患者的饮食中加入无麸质燕麦。[73]Chaudrey KH. ACG guideline: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602833?tool=bestpractice.com
在北美，一些食品生产商依照“纯度认证协议（Purity Protocol）”运作，包括使用尽量减少麸质的工艺流程来收获、运输、储存、加工和生产燕麦。[152]Allred LK, Kupper C, Iverson G, et al. Definition of the “Purity Protocol” for producing gluten-free oats. Cereal Chem. (2017) 94:377–9.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1094/CCHEM-01-17-0017-VO 在某些国家/地区，不建议将燕麦作为无麸质饮食的一部分，并且在推荐燕麦之前，应先查阅当地指南。
针对特定患者群中所有患者的治疗建议
应检查患者是否缺乏常见营养素，包括铁、维生素 D、维生素 B12 和叶酸。与普通人群相比，乳糜泻患者缺乏这些维生素和矿物质的情况更为普遍。[135]Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, et al. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013 Sep 30;5(10):3975-92.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24084055/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084055?tool=bestpractice.com
所有乳糜泻患者应补充钙和维生素 D。只有缺铁的患者才需要补铁。
维生素 B12（氰钴维生素）和叶酸缺乏应予以纠正，特别是因为无麸质饮食可能叶酸含量低。
请参阅“缺铁性贫血” 、“维生素 D 缺乏” 、“维生素 B12 缺乏” 和“叶酸缺乏” 。
乳糜泻患者中，骨密度评估可用于评估骨量减少或骨质疏松症，但关于其最佳时机的证据不足。有骨质疏松症其他危险因素、年龄＞50 岁、绒毛重度萎缩的患者，需要在诊断时进行骨密度分析。[34]Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640619844125?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210940?tool=bestpractice.com研究表明，无麸质饮食可能会改善骨密度，因此一些指南建议在诊断时或无麸质饮食 1 年后评估骨密度。。[73]Chaudrey KH. ACG guideline: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):23.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602833?tool=bestpractice.com[136]Pantaleoni S, Luchino M, Adriani A, et al. Bone mineral density at diagnosis of celiac disease and after 1 year of gluten-free diet. Scientific World Journal. 2014;2014:173082.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4213989/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25379519?tool=bestpractice.com 也有指南建议在 30-35 岁之前进行评估，因为有证据表明这一乳糜泻患者群体的骨量减少率很高。[34]Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613.https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2050640619844125?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31210940?tool=bestpractice.com[137]Mosca C, Thorsteinsdottir F, Abrahamsen B, et al. Newly diagnosed celiac disease and bone health in young adults: a systematic literature review. Calcif Tissue Int. 2022 Jun;110(6):641-8.https://www.doi.org/10.1007/s00223-021-00938-whttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34978602?tool=bestpractice.com
剂量应根据个体的年龄和营养元素缺乏症的表现或骨密度减少的程度而定。
第一选择
或
麦角钙化醇 : 1000~2000 单位，口服，每日一次
和
碳酸钙 : 1000~1500 mg，口服，分次给药，每日 3-4 次
更多 碳酸钙剂量指示钙元素的剂量。
和
硫酸亚铁 : 300 mg，口服（速释型），每日 2-4 次
更多 硫酸亚铁剂量指示硫酸亚铁盐的剂量。
或
维生素 B12 : 1000-2000 μg，口服，每日一次，持续 1-2 周，随后 500-1000 μg，每日一次；1000 μg，肌内注射/皮下注射，每日一次，持续 1 周，随后 1000 μg，每周一次，持续 1-2 月，然后 1000 μg，每月一次；单侧鼻腔给药 500 μg，每周一次
或
叶酸 : 0.4-0.6 mg，口服，每日一次
对于无麸质饮食治疗无效的患者，最常见的问题是持续的麸质暴露。有证据表明，摄入所谓适当的无麸质饮食的患者，实际上已摄入足以引发症状的麸质。[138]Syage JA, Kelly CP, Dickason MA, et al. Determination of gluten consumption in celiac disease patients on a gluten-free diet. Am J Clin Nutr. 2018 Feb 1;107(2):201-7.https://academic.oup.com/ajcn/article/107/2/201/4911450http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29529159?tool=bestpractice.com[139]Comino I, Fernández-Bañares F, Esteve M, et al. Fecal gluten peptides reveal limitations of serological tests and food questionnaires for monitoring gluten-free diet in celiac disease patients. Am J Gastroenterol. 2016 Oct;111(10):1456-65.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5059698/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27644734?tool=bestpractice.com
评估的第一步是重新进行抗组织转谷氨酰胺酶 IgA 抗体滴度检测，并将患者转诊至具有乳糜泻专业知识的营养师。如果没有持续摄入麸质的证据，则推荐将患者转诊至对评估无反应乳糜泻有经验的胃肠病学专科医师处。
如果症状持续或复发而无其他解释，无论血清抗体滴度如何，都应重复进行食管胃十二指肠镜检查和十二指肠活检。[143]Husby S, Bai JC. Follow-up of celiac disease. Gastroenterol Clin North Am. 2019 Mar;48(1):127-36.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30711205?tool=bestpractice.com
在有些中心，这些患者的一线治疗方法是打开布地奈德胶囊只服用内容物。[153]Mukewar SS, Sharma A, Rubio-Tapia A, et al. Open-capsule budesonide for refractory celiac disease. Am J Gastroenterol. 2017 Jun;112(6):959-67.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28323276?tool=bestpractice.com
难治性乳糜泻患者的预后差。患者应在具有乳糜泻治疗经验的中心接受治疗。
第一选择
布地奈德 : 3 mg，口服（延释型），每日 3 次
更多 布地奈德一些中心可能使用打开胶囊的给药方法，将胶囊中的内容物倒入苹果酱中然后吞下。请遵循当地规程。
乳糜泻危象较罕见，且伴有低血容量、重度水样腹泻、酸中毒、低钙血症和低白蛋白血症。患者可能有突发的重大医疗事件，例如最近接受过腹部手术。[145]Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is a rare but serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;8(7):587-90.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20417725/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417725?tool=bestpractice.com 现已有成人和儿童病例的报道。[146]Mones RL, Atienza KV, Youssef NN, et al. Celiac crisis in the modern era. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Oct;45(4):480-3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18030217?tool=bestpractice.com[145]Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is a rare but serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;8(7):587-90.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20417725/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417725?tool=bestpractice.com此类患者需要肠外补液和营养支持。[145]Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is a rare but serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;8(7):587-90.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20417725/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417725?tool=bestpractice.com
针对特定患者群中部分患者治疗的附加建议
除了补液和纠正电解质异常，乳糜泻危象患者可能会受益于短程的糖皮质激素治疗，直到无麸质饮食开始生效。[145]Jamma S, Rubio-Tapia A, Kelly CP, et al. Celiac crisis is a rare but serious complication of celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Jul;8(7):587-90.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20417725/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20417725?tool=bestpractice.com[147]Lloyd-Still JD, Grand RJ, Khaw KT, et al. The use of corticosteroids in celiac crisis. J Pediatr. 1972 Dec;81(6):1074-81.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4566038?tool=bestpractice.com
如果患者能够口服药物，可在初期使用布地奈德。如果该药无效，可开始使用泼尼松龙或等效的全身性皮质类固醇，并应在患者无需静脉补液就能够维持血容量和保持正常营养状态后，逐渐减少剂量。
第一选择
布地奈德 : 3 mg，口服（延释型），每日 3 次
更多 布地奈德一些中心可能使用打开胶囊的给药方法，将胶囊中的内容物倒入苹果酱中然后吞下。请遵循当地规程。
或
泼尼松龙 : 起始剂量 40~60 mg，口服，每日一次，然后逐渐减量
第二选择
甲泼尼龙琥珀酸钠 : 请向专科医生咨询，以获取关于使用剂量的指导。
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