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乳糜泻

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诊断路径

乳糜泻具有多样化的表现，所以临床上需要高度警惕。

表现特征

对于出现不明原因胃肠道症状（包括诊断为肠易激综合征和/或消化不良）的患者、慢性腹泻患者、不明原因的缺铁性贫血患者或有皮疹（符合疱疹样皮炎表现）的患者，应该进行乳糜泻检测。[64][65][66]

其他可能提示应进行检查的情况包括生长迟缓、身材矮小、维生素缺乏（B12、D 或叶酸）、反复发作的重度口疮性口炎、复发性自然流产和不孕不育。[67]

检查

检查前务必确保患者已摄入麸质，因为在无麸质饮食下，所有诊断性检查的结果通常都是正常的。

1. 血清学

应评估免疫球蛋白 A-组织型谷氨酰胺转移酶 (IgA-tTG) 的滴度。[68][69]
IgA 定量检测通常用于评估是否为 IgA 缺乏，因为 IgA 缺乏会使 IgA-tTG 检测的敏感度降低。与普通人群相比，乳糜泻患者中 IgA 缺乏更常见。[70]
肌内膜抗体 (EMA) 是 IgA-tTG 的替代指标，但检测的费用更高。它具有更高的特异性，但敏感性较低，如果无法检测 IgA-tTG 时可以使用。[71] 与 tTG 检测（一种酶联免疫吸附测定）不同，EMA 检测基于免疫荧光法的原理，所以更依赖于操作者。
对于 IgA 缺乏症患者，需要进行 IgG-脱酰胺醇溶蛋白肽 (DGP) 的血清学检测，不过该检测的诊断准确性略低于 IgA-tTG。[69][72] DGP 血清学检测已在很大程度上取代了 IgG-tTG 血清学检测用于 IgA 缺乏的患者。
对于＜2 岁且没有 IgA 缺乏症的儿童，IgA-TTG 是确诊乳糜泻的首选检测，而对于存在 IgA 缺乏症的儿童，可使用 IgG-DGP 或 IgG-tTG 作为确诊检测。[73][74]
应建议 IgA-tTG 水平升高的患者保持含麸质的饮食，并进行十二指肠活组织检查。
如果临床发现患者轻度疑似患有乳糜泻，而 IgA-tTG 和总 IgA 的检测结果正常，则可排除该诊断。[73]
对于临床上高度怀疑有乳糜泻的患者，即使血清学结果正常，也应进行食管胃十二指肠镜检查和十二指肠活检。[73]

2. 组织学

应建议 IgA-tTG 水平升高的患者保持含麸质的饮食，并进行十二指肠活组织检查。
对于临床高度怀疑的患者，无论 IgA-tTG 检测结果如何，均应进行小肠活检，因为 2% 的乳糜泻患者在诊断时可能不存在循环 tTG（血清反应阴性的乳糜泻）。[75]
对出现与乳糜泻相符的症状，且 IgA-tTG 滴度较高（高于实验室正常范围的 10 倍）的儿科患者，可继续进行确认性 EMA 检测。如果 EMA 呈阳性，可以诊断为乳糜泻，而无需进行小肠活检。[76]
一些专家建议，对于 IgA-tTG 滴度极高（高于实验室正常范围的 10 倍）且第二次血液样本呈 EMA 阳性的成人患者，可能无需进行十二指肠活检即可确诊。[77] 对于不愿或无法接受十二指肠活检的成年人，这些标准可能被视为“事后”诊断。[73]
乳糜泻的十二指肠活检改变通常按照 Marsh-Oberhuber 标准分为 0-4 级。[78] 乳糜泻的诊断标准应包括上皮内淋巴细胞增加，以及绒毛高度和隐窝深度的比值降低。如果只存在这些变化中的一项，则可能还会存在其他不同的诊断。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 小肠绒毛萎缩和隐窝增生的组织学检查图像来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].
如十二指肠的组织学检查发现存在典型的乳糜泻样改变，且患者采用无麸质饮食后临床表现得到改善，则可确认诊断。在患者停止麸质饮食后，无需重复进行常规十二指肠活组织检查来验证诊断。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示患者接受无麸质饮食后，肠道损伤恢复后的小肠绒毛组织学图像来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 受乳糜泻影响的小肠绒毛照片来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 正常小肠绒毛的照片来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名乳糜泻患者的溃疡性空肠炎胶囊内镜图来自 Amelie Therrien 的个人收集；获准使用 [Citation ends].

3. 人类白细胞抗原（HLA）分型

可用于已经坚持无麸质饮食的患者或特发性乳糜泻样肠病患者排除乳糜泻的诊断，但仅有助于特定情况下的诊断，比如血清学和组织学发现之间存在不一致时。[73]
HLA 分型可用作排除一级亲属中乳糜泻的一线筛查检测。[34] 但是，在这种情况下，该检测的可用性和成本可能是限制因素。

4. 内镜检查

黏膜皱襞萎缩，呈扇贝样改变；可见黏膜呈结节样和马赛克形态，但这些发现对乳糜泻诊断不具有敏感性和特异性。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 乳糜泻患者的十二指肠黏膜呈扇贝样改变来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 乳糜泻患者的十二指肠黏膜呈扇贝样改变来自 DA Leffler 的个人收集；获准使用 [Citation ends].

视频胶囊内镜检查可对整个小肠成像，并且对发现乳糜泻的肉眼特征具有高灵敏度。然而，胶囊内镜通常用于识别乳糜泻的并发症（例如，溃疡性空肠炎或淋巴瘤）。[79][80]

麸质激发试验

不能区分在评估之前采用无麸质饮食的乳糜泻患者和健康对照者。对这些患者需要进行麸质激发试验。在麸质激发试验中，患者恢复含麸质饮食，包括每天进食 3 至 10 g 含麸质饮食（2 至 5 片小麦面包），在进食含麸质饮食 2 至 8 周后进行血清学检查和小肠组织学评估。[81][82]

商品化试剂盒

对于已使用居家检测试剂盒或正在考虑使用的患者，无论检测结果如何，均应建议他们与医疗卫生专业人士讨论其症状。

用于评估乳糜泻个体风险的市售检测可检测出唾液中是否存在 HLA-DQ2 和 HLA-DQ8 基因。[83] 然而，英国指南建议，在非专科机构中，请勿将 HLA-DQ2 和 HLA-DQ8 检测用于乳糜泻的初始诊断。[84]

医疗卫生专业人士应注意，患者通过自行血液检验（指尖血样检测）测得 tTG 抗体阳性后，可能会在接受医疗卫生专业人士评估之前开始无麸质饮食，从而给后续诊断检查带来困难。[85]

目前正在对检测唾液中 tTG 抗体的检查方法进行研究，但没有充分的证据推荐其应用。[34]

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